Kumar Bağımlılığı ve Tedavisi
Prof. Dr. Ayhan Kalyoncu & Uzm. Psk. Neval Sipahi
Bu yazımda size, belki de çoğunuzun “Hadi canım sen de, böyle bir hastalık olur mu? Kumar oynama sadece kişinin zaafiyetidir ve olsa olsa iradesi ile çözmesi gereken bir sorundur” diyeceğiniz önemli bir konudan bahsedeceğim. Evet başlıktan da anlaşıldığı gibi kumar bağımlılığı diye de adlandırılabilen, bilimsel olarak “Patolojik kumar oynama” diye tanımlanan hastalığı ve bu hastalıktan muzdarip olanlara uygulanabilecek tedavi önerileri anlatmaya çalışacağım.
Bu konuyu anlatmaya geçmeden önce, özellikle klinikte kumar oynamaktan dolayı kendisine ve yakın çevresine zarar veren bireyleri uzun yıllardır tedavi etme çabası içinde olan bir uzman olarak, ülkemizde müşahade ettiğim bazı önemli durumlara değinmek istiyorum. Neredeyse bundan 25 yıl kadar önce bir furya şeklinde her beş yıldızlı otelin bünyesinde açılan “Casino” isimli kumarhanelerden dolayı, o yıllarda varını yoğunu tüketen birçok insanın öyküsünü hepimiz hatırlarız. Neyse ki kısa bir süre sonra alınan bir kararla ülkemiz genelinde casinolar kapatıldı. Bu müdavimlerin bazıları yavru vatan KKTC’ye taşınmaya başladılar ve dramları melodrama dönüştü. Yine de çok sayıda kumar meraklısı kolayca ulaşamadığı için bu tutkularından vazgeçtiler. Bu uygulama o zaman gerçekten birçok ailenin kurtulmasına neden oldu. Fakat özellikle son yıllarda şans oyunları ve spor müsabakalarında oynanan bahislerin yasallaştırılması ile ülkemiz yeniden uluslararası kumar şirketlerinin platformu haline geldi ve yine çok sayıda insan kumar bağımlısı oldu. Artık masum bir spor izleme merakı ile yola çıkan, ancak kestirme yoldan zengin olma hayali ile bahis oynamaya başlayan birçok kişi hiç beklemedikleri bir sonuçla karşı karşıya kalabiliyorlar: Kumar bağımlılığı.
İşte bu aşamadan sonra gerçek trajediler başlıyor. Bahis oynayarak kaybettikleri paralar nedeniyle dibe vuran insanların öykülerini dinlemek ve onlara çözüm bulma noktasında devreye giren benim gibi bağımlılık uzmanı hekimlerin çoğunun konu ile ilgili söyleyecekleri ne yazık ki günden güne daha fazla birikiyor. Evet ben dahil neredeyse toplumumuzun çoğunun tutkusu olan spor müsabakaları artık ciddi birer tuzak haline dönüştü. Televizyon, radyo veya yazılı basından spor müsabakalarını takip ederken bahisçilerin tuzağına düşmemek ne kadar mümkün? Hadi onu atlattınız sayılarla oynanan bahislere ne demeli? Bir de casinocuların bedava uçak seyahati ve otel vererek sundukları tatil olanaklarını atlatabilecek misiniz bakalım? Yani uzun lafın kısası kumar tehlikesi her yanımızı sarmış durumda. Bu kadar sosyal boyutundan bahsettikten sonra size kumar oynama ile ilgili bilimsel gerçeklerden bahsedeceğim.
Kumar bağımlılığı, oyun olanaklarının artmasıyla birlikte yaygınlığı günden güne artan, genellikle gerektiği gibi tanı konulamayan, zor tedavi edilebilen ve bireyin yaşam alanını giderek artan biçimde kısıtlayan bir bozukluktur. Kumar oynama alışkanlığının psikopatolojik bir durum olarak kabul edilmesinden bu yana uzun süre geçmesine rağmen, bu durum ancak son 20 yıldır toplumsal bir sağlık sorunu olarak görülmeye başlanmıştır. İlk kez Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) tarafından 1980 yılında yayınlanan DSM-III’te “Patolojik Kumar” adıyla ayrı bir tanı olarak yer almış, daha sonraları tanı ölçütlerini daha nitelikli bir hale getirilerek, yaygınlığını değerlendirmek, olası nedenlerini saptamak ve etkili tedaviler geliştirmek konularına ilgi artmıştır.
Psikiyatri terminolojisinde patolojik kumar oynama olarak adlandırılan kumar bağımlılığı bireyin ve yakınlarının yaşamlarını olumsuz etkileyen, süreğen bir bozukluktur ve zamanla ilerler. Patolojik kumar oynama, büyük miktarlarda para kaybına bağlı maddi sorunlar oluşturabileceği gibi bireyin veya ailesinin psikiyatrik ve genel sağlık sorunlarına da yol açacağı aşikardır. Günümüzde hem Dünya Sağlık Örgütü (WHO), hem de Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) patolojik kumar oynamayı bir dürtü kontrol bozukluğu olarak sınıflandırır.
Kumar bağımlıları gerçekten de zamanla kendilerini kumar oynamaya yönelten dürtülere karşı koyamayacak hale gelir. Bu nedenle size önce, kumar bağımlılığı ve dürtü kontrol bozukluklarının ortak özelliklerden bahsedeceğim:
- Birey veya çevresindekiler açısından zararlı sonuçlar oluşturabilecek herhangi bir davranışa yönlendiren dürtü, arzu ya da ayartmaya karşı koyamama.
- Eylemi gerçekleştirme öncesinde giderek artan boyutta bir duygusal rahatsızlık veya gerginlik yaşama.
- Davranış sırasında zevk veren veya hoşa giden duygular yaşama.
- Bazı durumlarda, davranış sona erdikten sonra suçluluk, pişmanlık ya da utanç gibi olumsuz duygular.
Yukarıda sayılan özelliklerin tümünü kumar bağımlısı olan kişilerde kolaylıkla fark edilebiliriz. Ayrıca bu kişilerde depresyon, intihar ve alkol bağımlılığı görülme oranları oldukça yüksektir. Bazı araştırmacılar durdurulamayan kumar oynama davranışının en iyi şekilde obsesif-kompulsif spektrum bozukluğu olarak anlaşılabileceği görüşündedir. Bu bağlamda, obsesif- kompulsif spektrum bozukluğu içinde hastalığı olanlarda hoş olmayan duygulardan kaçınma için fizyolojik uyarılma ile yaşanan özgül bir davranışı gerçekleştirme yönünde çok yoğun bir arzu vardır. Takıntılı olarakta adlandırabileceğimiz bu davranış gerçekleşirse tüm bu olumsuzluklar geçer ve kişinin rahatladığı gözlemlenir. Patalojik kumar oynama da aynı şekilde takıntılı bir davranış olarak ele alınabilir. Bir başka yaklaşım da patolojik kumar oynamayı farmakolojik olmayan bir bağımlılık olarak kabul eder. Bütün bağımlılık türlerinde gördüğümüz burada sıralayacağımız bir gereksinimi karşılamaya duyulan yoğun bir arzu, madde veya davranış üzerinde kontrol kaybı, uzak durma, tolerans belirtileri, olumsuz sonuçlarına karşın maddeyi kullanma ve davranışı gerçekleştirme gibi ortak davranışları patalojik kumar oynayanlarda da gördüğümüz için bu kişilere kumar bağımlısı diyebiliriz. Patolojik kumar oynayanların bahse girmeye duydukları yoğun arzu madde bağımlılarının yaşadığı şiddetli içme veya madde kullanma isteğine (craving) eşdeğerdir. Bazen patolojik kumar oynayanların bu yoğun isteklere karşı koymada madde bağımlılarından daha çok güçlük çektiklerini görürüz. Ayrıca patolojik kumar oynayanların yaklaşık üçte birinde kumar oynamadıkları takdirde sinirlilik, çabuk öfkelenme, ajitasyon, dikkati yoğunlaştırmada güçlük çekme ve bazı bedensel şikayetler gibi yoksunluk belirtileri görülür.
Kumar bağımlığının gelişimini değerlendirdiğimizde dört evrelik bir süreçten bahsedebiliriz:
- Balayı dönemi: Genellikle kısa sürer ve kazançlı geçen bir dönemdir. Daha sonraki süreçler de hep bu dönem hatırlanarak oynamaya devam edilir.
- Duraklama dönemi: Kazanma ve kaybetme dönemleri ardışık bir şekilde birbirini takip eder.
- Çöküş dönemi: Kayıplar artmaya başladığı için bahis miktarları çoğalır ve borçlanmalar başlar. İş ve aile ihmal edilmeye başlanır. Alkol ve madde tüketimi artar.
- Yıkılış dönemi: Ekonomik kaynaklar tamamen tükenmiştir. Yalan, yasadışı maddi kaynak kullanma, yasal sorunlar, aile parçalanması, depresyon ve intihar görülür.
KUMAR BAĞIMLILIĞININ NEDENLERİ
Patolojik kumar oynamanın etiyolojisini açıklamak amacıyla birtakım biyolojik ve psikolojik kuramlar ileri sürülmüştür. Biyolojik kuramlara yönelik çalışmalarda, daha ziyade beyindeki seratonerjik, noradrenerjik ve dopaminerjik nörotransmitter sistemlerin rolleri üzerinde yoğunlaşılır. Ancak bu yazımda anlaşılması temel tıp bilgisi gerektiren biyolojik kuramlar yerine daha fazla ilginizi çekeceğinizi düşündüğüm psikoanalitik, davranışcı ve bilişsel açılardan ele alacağım psikolojik nedenlerden bahsedeceğim.
İlk olarak anlatacağım psikoanalitik kurama göre yapılan ilk açıklamalar da kumar bağımlılığı anal dönem özellikleri ile ilişkilendirmişler veya fallik dönem karmaşası ile açıklamaya çalışmıştır. Daha sonra Rosenthal isimli psikanalist ise ödipal evreden çok preödipal evre ile daha yakın bir ilişki içinde olabileceğini ile sürmüştür. Davranışsal kuramlara göre ise patolojik kumar oynama bir pekiştirme süreci aracılığıyla kazanılan öğrenilmiş bir davranış olarak kabul edilir. Özellikle başlangıç evresindeki “kazanma döneminin” pekiştirmede önemli bir rolünün olduğu vurgulanır. Bilişsel kuramla yapılan açıklamalarda, bozukluğun gelişimi ve sürdürülmesinde bilişsel çarpıtmaların, sapmaların rolünün önemi vurgulanmıştır. “Kumar oynama” bireyde denetleyebilme, egemen olma yanılsaması ve kişinin sonuçları kontrol edebileceği algısı yaratabilir. Ancak birey olumlu sonuçlar elde etme olasılıklarına ilişkin yanlış sonuçlar çıkartarak gerçek olasılıkları çarpıtarak ilgili bir dizi akıldışı düşünce geliştirebilir. Düzenli olarak kumar oynayanların ara sıra oynayanlardan çok daha fazla akıldışı düşünceye sahip olduğu ve bu nedenle de risk alma davranışının daha yüksek olduğu görülmektedir.
KUMAR BAĞIMLILIĞINDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
Son yıllarda sayıları giderek artan kumar bağımlılarının ekonomik kayıplara bağlı olarak ortaya çıkan aile parçalanması, depresyon, intihar gibi psikososyal sorunları nedeniyle tedavinin önemi artmıştır. Ancak burada karşılaştığımız en önemli sorun kumar oynayarak kendisine veya çevresine zarar veren kişinin bu durumu kabullenerek tedavi olmayı istemesinin sağlanmasıdır. Gerçekten de bugüne kadar karşılaştığım hiçbir kumar bağımlısı kendi isteği ile tedaviye başvurmadı. Bunun için kumar oynayan kişinin yakınlarının çok ciddi bir şekilde önleyici ve tedaviye yönlendirici yaklaşım içinde olmaları gerekir. Sadece bu yaklaşımların neler olabileceğini anlatmak için ayrı bir kitap yazmak gerekir. Burada en önemli yaklaşımın bir uzman denetimde kumar bağımlısına uygulanacak yaklaşım süreçlerin ele alınması ve gerekirse her türlü yasal kısıtlamalar dahil ekonomik önlemlerinin uygulanması önem arz eder. Ne olursa olsun kumar oynama davranışını sürdüren kişiye tolere etmek ise en yanlış olan yaklaşımdır.
Kumar bağımlıları için yapılan çeşitli çalışma ve gözlemlerden elde edilen bilgiler ve deneyimlerin artması ile tedavi yaklaşımlarında da önemli ilerlemeler sağlanmıştır. Genel olarak biyopsikososyal yaklaşımların tedavi başarısı daha yüksektir.
- Farmakolojik tedaviler: Duygulanım ve dürtüsel davranışların kontrolünü sağlayan lityum ve karbamazepin gibi ilaçların kumar oynama davranışı üzerinde etkili olduğu görülmüştür. Ayrıca tedavide kullanılan başka bir ilaç opioid antagonisti naltreksondur. Ancak bu ilaçla ilgili deneyimler az olmasına rağmen umut verici gibi görünmektedir. Bunların dışında kumar oynama tedavisinde son yıllarda serotonin geri alım inhibitörleri (SSGİ) ile yapılan çalışmalar vardır. Özellikle de naltrekson ilacının herhangi bir SSGİile birlikte kullanımının yüksek bir etkinlik sağladığı ve tedavide başarılı olma olasılığını artırdığını söyleyebilirim.
- Psikoanaliz ve psikoanalitik psikoterapi: Kumar oynama tedavisinde psikoanalitik psikoterapilerin etkinliğine ait elimizde çok fazla kanıt yok. Bu nedenle tedavide bu yöntemi ilk aşamada tavsiye etmiyorum. Ancak kumar oynama davranışı iyice kontrol altına alınmış bireylerde daha sonraki dönemlerde bu bozukluğa neden olan psikodinamik faktörlerin incelenmesi için uygulanabilir.
- Davranışsal psikoterapi: Kumar oynamanın tedavisinde davranışsal kuramlara dayanılarak yapılan ilk uygulamalarda “elektrik akımı” verme aracılığıyla olumsuz koşullama, tepkiyi engelleme ve imgesel duyarsızlaştırma teknikleri kullanılmıştır. Bazı sonuçlar bu yöntemelerin etkin olduğunu gösterse de birlikte uygulanış tarzı olarak kolay bir yaklaşım olmadığı için bugünkü şekliyle uygulanmalarını tavsiye etmiyorum. Ancak ileriki yıllarda teknolojinin gelişimi ile elde edilecek yeni elektronik cihazlarla bu konuda önemli gelişimler sağlanabileceği düşüncesindeyim. Günümüzde bilişsel ve davranışçı tedavi tekniklerinin birlikte uygulandığı yöntemlerle olumlu sonuçlar elde edilmektedir.
- Kendine yardım grupları: Özellikle ABD ve Batı Avrupa ülkelerinde alkol bağımlılarının ayıklıklarını sürdürmek ve kendi kendilerine yardım sağlamak için oluşturdukları “Adsız Alkolikler” grupları gibi “Adsız Kumarbazlar” grupları da mevcuttur. Fakat ülkemizde sadece tek bir grup olarak zaman zaman toplanabilen bu kendi kendine yardım yönteminin tek başına değil de diğer yöntemlerle bir arada kullanıldığında etkili olabileceğini söyleyebilirim.
SONUÇ OLARAK
Bu yazıda, artık bağımlılık düzeyine vardığı için kumar oynamaktan vazgeçemeyen ve içinde bulunduğu durumu sürdüren bireylerin kumar oynama hastalığına tanım ve tedavi bağlamında getirilen biyopsikososyal açılımlardan bahsetmeye çalıştım. Değişik sosyokültürel yapılanmalarda yürütülen çalışmalarda bu bozukluğun alkol ve madde bağımlılığıyla epidemiyolojik ve fenomenolojik benzerlikler gösterdiğine ait kanıtlar vardır.
Ülkemizde yapılan çalışmalarda da bu kanıyı destekleyen sonuçlar elde edilmiştir. Alkol bağımlıları arasında yaptığımız gözlemler ve devam eden çalışmalarımızda da bağımlılık örüntüsü olarak patolojik kumar oynamanın diğer bağımlı ve bağımlılıklara benzerlik gösterdiğini düşündürür. Bu nedenle kliniğimizde patolojik kumar oynama hastaları diğer alkol ve madde bağımlıları ile aynı süreçte tedavi edilir.
Gözden geçirilen yayınlarda kumar oynama hastalığının nedenlerine bakıldığında biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerin bir arada rol aldığı anlaşılıyor. Bu bozukluğun psikiyatrik sınıflamadaki yerini belirginleştirmek, açıklığa kavuşturmak için birbiriyle çelişen kavramlar üzerinde daha ileri düzeyde araştırmaların yapılması gerektiği aşikardır.
Kumar oynama nedeniyle tedavi olmak için klinikte karşımıza gelen bireyler ve gözden geçirilen yayınlarda dikkat çeken bir diğer nokta da rastladığımız ek tanılı durumlardır. Kumar oynama ile diğer bağımlılık örüntüsü hastalıkları ve başta depresyon olmak üzere diğer psikiyatrik tanılar sıklıkla bir arada görünürler.
Günümüzde kumar oynamanın standart tek bir tedavi şekli yoktur. Ancak yine de, hem bilişsel-davranışsal yaklaşımlar hem de ilaç tedavileri bir arada uygulandığında ümit verici sonuçlar elde etmiştir. Buna ek olarak tek başına etkili olmasalar da kendine yardım grupları, bireysel psikoterapiler ve ilaç tedavileri ile birlikte oldukça faydalı sonuçlar oluşturur.
Kumar oynamanın önemi ve sonuçlarına yönelik toplumsal farkındalık arttıkça, bozukluğun oluşturduğu olumsuz sonuçlar azalacaktır. Bu konuda geliştirilecek kontrol edici ve kısıtlayıcı yaklaşımlarla, toplumda giderek artan kumar bağımlısı sayısı azalacaktır.
Sonuç olarak kumar bağımlılığı veya patolojik kumar oynama olarak adlandırabileceğimiz bozukluk yukarıda değinilen modellerden yalnızca birine uyan homojen bir bütünlük olmaktan çok, belli ortak özellikleri olan değişik alt tiplerden oluşan karışık bir “sendromdur”. Bu tür alt grupların varlığının doğrulanması ya da reddedilmesi ve özel yanlarının, özgüllüklerinin tanımlanması için daha ileri çalışmalar yapılmalıdır.
Not: Bu yazı hazırlanırken esas kaynak olarak kendi yazdığım Bağımlılık Dergisi, Cilt: 4, Sayı: 2 yayınlanan “Patolojik Kumar Oynama: Biyopsikososyal Yaklaşım” isimli makalem kullanılmıştır.
